Patakaran sa Tulong Pinansyal, Tagalog Financial Assistance Policy, Tagalog
Titulo:
Patakaran sa Pinansyal na Tulong
Petsa: 1/6/2026
Petsa ng Pagpapalit ng Bersyon: 1/21/2025
Kategorya:
SYS.MIS.FAP
Pahina 1 ng 12
Inaprubahan ng:
UVACH Inc. Board
PATAKARAN
Patakaran ng UVA Community Health (UVACH), na kinabibilangan ng UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC), UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC), UVA Health Prince William Medical Center (PWMC), UVACH Medical Group, at UVA Health Cancer Center Gainesville, na tiyakin ang access sa mga kinakailangang serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan para sa lahat. Ginagamot ng UVACH ang lahat na pasyente, may insurance man o wala, nang may dignidad, respeto at malasakit sa kabuuan ng mga proseso ng pag-admit, pagbibigay ng mga serbisyo, pag-discharge, paniningil, at pagkolekta. Inakda ang patakarang ito na may hangaring matugunan ang mga kinakailangan na nasa Seksiyon 501(r) ng Internal Revenue Code of 1986, ayon sa pagkakaamyenda, kaugnay ng mga patakaran sa pinansyal na tulong at mga pang-emergency na pangangalagang medikal, mga limitasyon sa mga singil sa mga taong kwalipikado para sa pinansyal na tulong, at mga makatuwirang pagsisikap sa paniningil at pagkolekta, at dapat unawain ito nang naaayon dito.
SAKLAW
Ang patakarang ito ay gagamitin ng lahat na acute care facility ng UVACH at hindi nito sinasaklaw ang mga pinipiling procedure.
MGA DEPINISYON
Mga Halagang Karaniwang Sinisingil (Amounts Generally Billed, AGB) – Ang ibig sabihin ng Mga Halagang Karaniwang Sinisingil ay mga halagang karaniwang sinisingil sa mga pasyente para sa mga emergency at medikal na kinakailangang serbisyo na may insurance para sa mga ganoong serbisyo. Magiging limitado ang mga singil sa mga pasyenteng kwalipikado sa pinansyal na tulong sa mga halagang hindi hihigit sa mga halagang karaniwang sinisingil (“AGB”) para sa mga naturang serbisyo. Nakabatay ang mga sinisingil na ito sa mga average na halagang pinapayagan mula sa Medicare, BCBS at mga komersyal na nagbabayad para sa lahat ng pang-emergency at medikal na kinakailangang claim sa 12 buwan na panahon ng Nobyembre hanggang Oktubre. Kabilang sa mga pinapayagang halaga ang parehong halagang babayaran ng insurer at ang halaga na, kung mayroon, na personal na pananagutang bayaran ng indibidwal. Natutukoy ang pinal na kalkulasyon sa pamamagitan ng pag-divide sa mga presyong babayaran ng mga magbabayad mula sa gross na sinisingil para sa mga claim na ito. Kinakalkula ang mga UVACH AGB gamit ang look back method kada 26 CFR §1.501(r). Basahin ang APPENDIX A para sa karagdagang impormasyon tungkol sa diskwento sa AGB.
Mga Asset – Ang kabuuang halaga ng iyong pag-aari, kabilang ang mga bank account at retirement account, bahay, sasakyan, atbp. Bukod pa rito, kabilang sa mga nabibilang na asset ang liquidated na halaga ng lupa (kabilang ang sakahan), equity sa mga panlibangang sasakyan, bangka, pangalawang bahay, atbp. Ang mga asset na isasama sa formula para sa pagsasaalang-alang sa pinansyal na tulong ay ang may halagang mas mababa sa $50,000.
Bad Debt - Inalis sa Accounts Receivable bilang hindi makokolekta ngunit itinuturing pa rin na natitirang balanseng utang.
Cosmetic – Surgery kung saan ang pangunahing layunin ay pagandahin ang hitsura.
Disproportionate Share Hospital (Ospital ng Hindi Pantay na Pagbabahagi, DSH)– Isang ospital na nagseserbisyo sa malaking bilang ng mga pasyenteng mababa ang kita at tumatanggap ng bayad mula sa Centers for Medicaid at Medicare Services para mabayaran ang mga gastos sa pagbibigay ng pangangalaga sa mga pasyenteng walang insurance.
Mga Kwalipikadong Serbisyo – Kabilang sa mga serbisyong ibinibigay ng mga pasilidad ng UVACH na kwalipikado sa ilalim ng patakarang ito sa pinansyal na tulong ang:
- Mga pang-emergency na serbisyong medikal na ibinibigay sa loob ng emergency room.
- Mga hindi pinipiling serbisyong medikal na ibinibigay bilang pantugon sa mga sitwasyong may banta sa buhay sa isang hindi pang-emergency room na lugar
- Mga serbisyong medikal na kinakailangan.
Pang-emergency na Karamdamang Medikal – Isang karamdamang medikal na nagpapamalas sa pamamagitan ng masasakit na sintomas na may sapat na tindi (kabilang ang matinding pananakit) na makatuwirang mababatid ng isang taong may sapat na kaalaman sa kalusugan at medisina, na maaaring magresulta ang kawalan ng agarang medikal na atensiyon sa:
- Seryosong peligro sa kalusugan ng indibidwal o, sa kaso ng isang nagdadalang-tao, sa kalusugan ng babae o ng kanyang ipinagbubuntis; o
- Seryosong panghihina ng mga function ng katawan; o
- Seryosong pagpalya ng anumang organ o bahagi ng katawan.
Mga Pambihirang Aksyon sa Pagkolekta (Extraordinary Collection Actions, ECA): Mga isinasagawang pagkilos ng isang pasilidad ng ospital laban sa isang indibidwal kaugnay ng pagkuha ng kabayaran sa singil para sa mga serbisyong saklaw ng programa sa pinansyal na tulong ng pasilidad
Kita ng Pamilya – Gross na cash o mga katumbas ng cash na kinita o ibinigay sa isang indibidwal. Mga item na hindi itinuturing bilang kinita ay ang mga benepisyong hindi cash at pampublikong ayuda, gaya ng mga subsidy sa pagkain at pabahay, at tulong sa edukasyon.
Mga Pederal na Pamantayan sa Kahirapan - Ginagamit ng gobyerno ng U.S. ang Federal Poverty Level para itakda ang antas ng kahirapan ng isang pasyente at ng kanyang pamilya para sa mga layunin ng Patakarang ito. Nakabatay ito sa taunang kinikitang cash ng pamilya, sa halip na sa kabuuang yaman nito, ginagastos sa taon-taon, o sa sarili nitong pagtatasa ng kabutihang-lagay. Ina-update taon-taon ang mga pamatnubay sa karukhaan sa Federal Register ng U.S. Department of Health and Human Services na umiiral sa panahong ng naturang pagkakatukoy.
Flat Rate – Nakatakdang bayarin para sa ilang serbisyo na piniling matanggap ng mga pasyente na babayaran ng pasyente sa panahong isinagawa ang mga serbisyo.
Garantor – Ang pasyente, tagapangalaga, o entity na responsable na responsable para sa pagbabayad ng sinisingil sa pangangalaga ng kalusugan.
Ulo ng Sambahayan– Ang indibidwal na nakalista sa tax return bilang“Head of Household”.
Walang tahanan - Isang indibidwal na walang permanenteng tahanan na maaaring sa kalye naninirahan; tumutuloy sa isang shelter, mission, abandonadong gusali o sasakyan; o sa anumang iba pang di-matatag o di-permanenteng sitwasyon. Maaaring ituring na walang tahanan ang isang indibidwal na “doubled up” sa mga kaibigan at/o kamag-anak nang higit sa 90 araw.
Mga Miyembro ng pamilya sa Sambahayan (Mga “Dependent”)– Mga indibidwal “na naninirahan” sa sambahayan na idineklara sa tax return ng Head of Household.
Medical Eligibility Vendor/Medical Assistance Advocacy - Advocacy vendor na kinontrata ng UVACH para mag-screen ng mga pasyente para sa mga programa ng gobyerno at Financial Assistance ng UVACH.
Mga Serbisyong Medikal na Kinakailangan – Mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na kinakailangan para mapigil, matukoy, o magamot ang isang pagkakasakit, pinsala, karamdaman, sakit, o mga sintomas nito at nakasasapat sa mga tinatanggap na pamantayan ng medisina. Sa alinman sa mga sitwasyon na iyon, kung magkakaroon ng nakalulumpong sintomas o mga side effect mula sa karamdaman, sa gayon ay ituturing din ito na medikal na kinakailangang gamutin.
Mga Hindi Kwalipikadong Serbisyo- Hindi karapat- dapat para sa tulong pinansyal ang mga sumusunod na serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa ilalim ng patakarang ito:
- Mga serbisyong ibinigay bilang resulta ng isang aksidente. Sasailalim ang mga sinisingil na ito sa lahat ng legal na pamamaraan na kinakailangan para matiyak ang pagbabayad ng pananagutan ng ikatlong partido, kahit na nai-file ang mga kasulatang ito pagkatapos na maaprubahan ang naunang pagiging kwalipikado para sa Patient Financial Assistance Program. Kung mayroong coverage ng third party, kokolektahin ng UVACH sa third party na nagbabayad ang balanseng utang. Sakaling may balanseng maiwan pagkatapos ng insurance, maaaring mag-apply ang pasyente para sa tulong pinansyal. Maaaring mag-apply para sa tulong pinansyal ang mga pasyenteng may insurance na pasok sa hangganan ng kinikita at pinagkukunan (nasa o mas mababa sa 400% ng Mga Pamantayan sa Karukhaan at mga asset na nasa o mas mababa sa $50,000), hangga’t hindi ito sumasalungat sa isang kontrata sa pagitan ng kompanya ng insurance at ng UVACH.
- Mga pinipiling procedure na hindi medikal na kinakailangan gaya ng cosmetic at mga flat rate na procedure at mga pasyenteng mayroong insurance na piniling hindi gamitin ang kanilang insurance, matibay na kagamitang medikal, pangangalaga sa tahanan, at mga nakaresetang gamot.
- Hindi rin ipapataw ang Pinansyal na Tulong kung ang UVA ay hindi nakikilahok sa iyong seguro, kabilang ngunit hindi limitado sa out-of-state Medicaid, o kung ang mga insurance claim ay tinanggihan dahil sa pagiging out of network.
Mga Kinakailangan ng Regulasyon
Sa pagpapatupad ng patakarang ito, susundin ng UVACH ang lahat ng iba pang mga pederal, pang-estado, at lokal na batas, panuntunan, at regulasyon na maaaring nalalapat sa mga aktibidad na isinagawa alinsunod sa patakarang ito.
Lagda:
Kinakailangan ang lagda sa bawat pag-apply ng Pinansyal na Tulong at dapat gawin ito ng pasyente, ng asawa, o ng isa sa mga magulang para sa mga menor de edad na pasyente. Kung hindi makalagda ang pasyente, asawa, o magulang ng menor de edad na pasyente, tinatanggap ang lagda mula sa isang power of attorney (POA) na may angkop na dokumentasyon para sa pinansyal o durable POA. Tinatanggap lamang ang mga electronic signature sa pamamagitan ng UVA MyChart Portal gamit ang form ng Pinansyal na Tulong na ibinigay sa aplikasyon. Hindi kumpleto ang mga aplikasyon sa Pinansyal na Tulong kung walang katanggap-tanggap na lagda.
PAMAMARAAN
Ang batayan ng pamamaraang ito ay ang pagsasagawa ng screening ng UVACH upang matukoy ang mga indibidwal at kanilang mga miyembro ng pamilya na maaaring maging kwalipikado sa mga pederal, pang-estado, o lokal na programa ng seguro ng kalusugan, o sa UVA Community Health Patient Financial Assistance Program (“FAP”). Nakasalalay ang paglalapat ng patakarang ito sa sinumang indibidwal sa kasiya-siyang pagkumpleto sa aplikasyon para sa tulong pinansyal kasama ng lahat na kinakailangang dokumentasyon. Ang sinumang pasyente na tumanggi na kasiya-siyang kumpletuhin ang aplikasyon para sa tulong pinansyal kabilang ang mga pangsuportang dokumentasyon ay hindi karapat-dapat para sa tulong pinansyal sa bisa ng patakarang ito (iyon ay kung natanggap ng pasyente ang mga abisong hinihingi ng mga regulasyon sa ilalim ng Seksiyon 501(r)). Hindi maaaring itanggi ng UVACH ang tulong pinansyal sa ilalim ng FAP nito batay sa kabiguan ng aplikante na magbigay ng impormasyon o dokumentasyon maliban kung ang impormasyon o dokumentasyon na iyon ay inilarawan sa FAP o sa application form ng FAP. Basahin ang APPENDIX B para sa impormasyon tungkol sa kung paano maaaring makakuha ang mga pasyente ng aplikasyon para sa pinansyal na tulong.
Magbibigay ang UVACH, nang walang diskriminasyon, ng pangangalaga para sa mga pang-emergency na karamdamang medikal at/o labor sa mga indibidwal, kwalipikado man sila o hindi para sa FAP. Hindi gagawa ng anumang kilos ang UVACH na makapipigil sa mga indibidwal na humingi ng pang-emergency na pangangalagang medikal at mayroon itong nakalatag na patakarang EMTALA na nagbabawal sa anumang pag-antala sa pagsusuri o paggagamot para magtanong tungkol sa insurance ng pasyente o katayuan ng pagbabayad. Itinatakda rin ng patakarang EMTALA ng UVACH ang mga pamamaraan para sa pagtanggap ng mga angkop na paglipat ng mga pasyente na may mga pang-emergency na karamdamang medikal mula sa ibang mga pasilidad.
Inaasahan ng UVACH na i-screen ang lahat na pasyente para sa pederal, pang-estado o lokal na mga programa ng insurance bago ma-screen para sa FAP ng UVACH. Dahil hindi panghalili sa personal na pananagutan ang FAP, inaasahan na ang mga taong humihingi ng tulong pinansyal sa pamamagitan ng Programa na makipagtulungan sa mga pamamaraan ng UVACH sa pagtukoy ng pagkakarapat-dapat at makihati sa gagastusin sa mga serbisyo sa abot ng kanilang makakaya. Inaasahan sa mga pasyente na magbigay ng angkop at napapanahong impormasyon sa UVACH para makakuha ng tulong pinansyal. Ang mga indibidwal na may kakayahang pinansyal na bumili ng insurance sa kalusugan ay hihimukin na gawin ito, bilang paraan ng pagtiyak ng access sa mas malawak na mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan at para sa kanilang pangkalahatang personal na kalusugan. Kung pipiliin ng isang pasyente na hindi singilin ang kanyang insurance para sa isang partikular na procedure o petsa ng serbisyo, hindi magiging karapat-dapat para sa FAP ang pagpapatingin na iyon.
Sa ilang sitwasyon, maaaring magpataw ang mga umiiral na batas ng estado ng karagdagan o ibang mga bayarin sa mga pasilid ang ospital sa mga naturang estado. Layunin ng patakaran na ito na masapatan ang kapwa mga Pederal at pang-estadong rekisito ng batas sa mga naturang estado. Gayundin, nalalapat lang ang ilang probisyon sa ilang mga estado ayon sa pagkakatala sa ibaba.
- Panukatan sa Pagkakarapat-dapat
Nagbibigay ang UVACH ng mga pangunahing serbisyo sa kalusugan sa sinumang indibidwal na humihingi ng pangangalaga at hindi ito nagbubukod, nagtatanggi ng mga benepisyo sa, o kaya’y nagtatangi-tangi sa sinumang tao batay sa kawalang-kakayahan na magbayad; gagawin man ang pagbabayad para sa mga serbisyong ito sa pamamagitan ng
Medicare, Medicaid, o CHIP; sa lahi, kulay, kasarian, pinagmulang bansa, kapansanan, relihiyon, edad, sekswal na oryentasyon, o kinikilalang kasarian ng indibidwal.
- Mga Halagang Sinisingil sa Mga Pasyente
Nagbibigay ang FAP ng 100% tulong pinansyal para sa Mga Karapat-dapat na Serbisyo sa mga pasyenteng mayroong insurance at wala na may taunang gross na kinikita ng pamilya na nasa o mas mababa sa 200% ng kasalukuyang Pederal na Pamantayan sa Karukhaan (Federal Poverty Guidelines, FPG) ayon sa taunang pagkaka-adjust nito at mga asset na nasa o mas mababa sa $50,000 ayon sa naitatag at itinakda sa patakarang ito. Nag-aalok din ang UVACH ng may diskwentong presyo sa mga pasyente na ang gross na kinikita ng pamilya ay nasa pagitan ng 201% at 400% ng FPL at may mga asset na nasa o mas mababa sa $50,000. (APPENDIX C).
- AGB
Hindi sisingilin ang taong karapat-dapat para sa FAP nang higit sa AGB para sa pang-emergency o iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga. Ina-adjust sa merkado taon-taon ang AGB ng UVACH at nakabatay ito sa look back method gamit ang mga presyo ng Medicare at komersyo, kabilang ang mga co-payment at deductible (APPENDIX D). Nag-aalok din ang UVACH ng diskwento sa sariling pagbabayad sa mga pasyenteng walang insurance na hindi kwalipikado para sa tulong pinansyal.
- Panahon ng Pagkakarapat-dapat
Maaaring mag-apply para sa pinansyal na tulong ang mga pasyente nang hanggang 240 araw pagkalipas ng petsa ng unang statement ng billing. Kung inaprubahan ang pasyente para sa pinansyal na tulong, magkakaroon ng bisa ang kanyang proteksyon para sa 5 taon bago at 365 araw pagkalipas ng petsa ng pag-apruba sa kanya. Isi-screen ang mga pasyenteng aprubado para sa tulong pinansyal na bumabalik para sa mga serbisyo habang napapaloob sa 240 araw na timeframe ng pagkaka-apruba sa kanila para sa pederal, pang-estado o lokal na programa ng health insurance sa bawat pagbisita. Hindi insurance ang tulong pinansyal ng UVACH.
- Mga Lumalahok na Provider
Ibinibigay ang ilang medikal na kinakailangang pang-emergency na pangangalaga ng mga provider na hindi kabilang sa UVACH na hindi mga empleyado ng UVACH na maaaring maningil nang hiwalay para sa mga serbisyong medikal at maaaring hindi kumupkop sa patakaran sa tulong pinansyal na ito. Basahin ang APPENDIX E para sa mga detalye tungkol sa buong listahan ng mga provider na nagbibigay ng pang-emergency o iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga at hindi kinupkop ang programa ng UVACH sa tulong pinansyal.
MGA PAMATNUBAY SA PAMAMARAAN
Basahin ang Appendix F para sa mga pamatnubay sa pamamaraan.
Aprubado ng UVACH Board of Directors ang patakarang ito.
Para sa Paniningil at Pagkolekta pakibasa ang patakaran namin sa Paniningil at Pagkolekta.
APPENDIX A
Diskwento sa AGB ng UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC)
Makukuha ang karagdagang impormasyon tungkol sa diskwento sa AGB sa pamamagitan ng pagtawag sa customer service sa numerong 540.829.4320 o 540.829.4330 (Local)
Diskwento sa AGB ng UVA Health Haymarket Medical Center
Makukuha ang karagdagang impormasyon tungkol sa diskwento sa AGB sa pamamagitan ng pagtawag sa UVA Haymarket Medical Center (HAMC): 571.284.1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC): Diskwento sa AGB
Makukuha ang karagdagang impormasyon tungkol sa diskwento sa AGB sa pamamagitan ng pagtawag sa UVA Prince William Medical Center (PWMC): 703.369.8020
APPENDIX B
PAGKUHA NG IMPORMASYON TUNGKOL SA TULONG PINANSYAL
Makakukuha ang mga pasyente ng aplikasyon para sa tulong pinansyal mula sa Financial Assistance, sa isang registrar o financial counselor na matatagpuansa isa sa mga pasilidad namin sa ospital, o sa pamamagitan ng pagtawag sa customer service sa mga sumusunod na numero:
UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC): 540.829.4320 o 540.829.4330 (Local)
UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC): 571.284.1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC): 703.369.8020
APPENDIX C
MGA ADJUSTMENT PERCENTAGE NG UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC)
Mga Asset | <=200% FPL | 201%-300% FPL | 301%-400% FPL | |
Diskwento | <=$50,000 | 100% | 85% | 75% |
MGA ADJUSTMENT PERCENTAGE NG UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC)
Mga Asset | <=200% FPL | 201%-300% FPL | 301%-400% FPL | |
Diskwento | <=$50,000 | 100% | 85% | 75% |
MGA ADJUSTMENT PERCENTAGE NG UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC)
Mga Asset | <=200% FPL | 201%-300% FPL | 301%-400% FPL | |
Diskwento | <=$50,000 | 100% | 85% | 75% |
MGA ADJUSTMENT PERCENTAGE NG UVACH MEDICAL GROUP
Mga Asset | <=200% FPL | 201%-300% FPL | 301%-400% FPL | |
Diskwento | <=$50,000 | 100% | 85% | 75% |
APPENDIX D
MGA HALAGANG KARANIWANG SINISINGIL
AGB | |
UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC) | 38% |
UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC) | 36% |
UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC) | 41% |
APPENDIX E
Mga Lumalahok na Provider
Para sa buong lista ng mga doktor na nagbibigay ng pang-emergency o iba pang medikal na kinakailangang pangangalaga at hindi kinupkop ang programa ng UVACH sa tulong pinansyal, bumisita sa:
APPENDIX F
MGA PAMATNUBAY SA PAMAMARAAN
Ibinibigay ang mga pamatnubay na ito para tulungan ang mga tauhan na makamit ang mga mithiin ng patakarang ito. Habang sinusunod ang mga pamatnubay sa pamamaraan na ito, inaasahan sa mga tauhan na gumaw ang paghatol sa nasasaklaw ng kani-kanilang kasanayan at/o tungkulin sa trabaho.
Proseso sa Pagkakarapat-dapat
Gagamitin ang sumusunod na proseso para matukoy ang pagkakarapat-dapat para sa tulong pinansyal:
- Napunan at nilagdaan ng pasyente o ng iba pang nakatalagang kinatawan ang isang aplikasyon. Layunin ng aplikasyon na itala ang rekisitong data na kinakailangan para patunayan ang pagkakarapat-dapat ng isang pasyente sa tulong pinansyal.
- Hindi maaaring gumamit ng panlabas na kinukunan ng data para magbigay ng impormasyon sa kakayahan ng isang pasyente o mga tagagarantiya ng pasyente na magbayad (gaya ng credit scoring).
- Dapat na mayroong balanse sa account o naka-schedule na serbisyo sa UVACH ang mga pasyente bago mag-apply para sa tulong pinansyal. Maaaring tukuyin ang pagkakarapat-dapat sa anumang punto habang napapaloob sa revenue cycle.
- Hindi karapat-dapat para sa tulong pinansyal ang mga pasyenteng tumatangging lumahok at makipagtulungan sa mga Medical Eligibility Vendor namin sa ilalim ng patakarang ito.
- Aabisuhan ang aplikante ng tulong pinansyal sa pamamagitan ng koreo kung kinakailangan ng karagdagang impormasyon. Sasabihan ng liham ang aplikante na ibalik ang impormasyon sa loob ng 30 araw ng negosyo mula sa pagtanggap ng liham na ito. Kung hindi natanggap ang hiniling na impormasyon sa loob ng 30 araw ng negosyo, walang magaganap na karagdagang aktibidad kaugnay ng hiling ng aplikante para sa tulong pinansyal.
- Iproproseso nang maaga ang hiling para sa tulong pinansyal at gagawa ang UVACH ng makatuwirang pagkilos para abisuhan ang pasyente tungkol sa pag-apruba o pagtanggi sa loob ng 14 na araw ng pagtanggap sa lahat na hiniling na kinakailangang impormasyon para makumpleto ang aplikasyon.
Pagpapatunay sa Kinikita, Mga Asset at Pinagkukunan:
Maaaring gamitin ang mga sumusunod na dokumento para patunayan ang kinikita ng sambahayan ng pamilya:
- Mga napunan na tax return para sa sambahayan ng pasyente para sa pinakakamakailang taon ng kalendaryo.
- Kung nagtratrabaho para sa sarili (self-employed) ang pasyente, isang kopya ng huling quarter Business Financials statement ng pasyente kasama ng Business Tax Return ng nakalipas na tao at Individual Tax return ng pasyente.
- Tatlong pinakahuling pay stub o isang pahayag mula sa mga employer.
- Liham ng kasalukuyang kawalan ng trabaho o mga benepisyo sa Worker’s Compensation na nagpapakita ng pagtanggi o pagkakarapat-dapat at halagang natanggap.
- Kasalukuyang liham ng Social Security, Liham ng Abiso sa Kapansanan, o kumpletong bank statement para sa mga direct deposit ng Social Security.
- Kasalukuyang pension statement.
- Liham ng SNAP.
- Dokumento ng kautusan ng korte o liham mula sa isang non-custodial na magulang na nagpapabatid sa halaga ng natanggap na sustento sa anak.
- Kasunduan sa renta o dokumentasyon na nagpapatunay sa gross na kinikita sa renta.
- Dokumentasyon na naglilista sa halaga ng anumang mga Stock, Bond, CD, Health Savings Account (mga HSA), o anumang karagdagang ari-arian na maaaring pag-aari ng pasyente.
- Kumpletong kopya ng anumang kasalukuyang checking, saving, o money market account.
Tatasahan ang iba pang kinikita o asset na pinagkukunan, kabilang ang mga pinagkukunan mula sa savings, checking, at retirement account pati na mga certificate of deposit (mga CD). Tatasahan ang mga Health Savings Accounts (mga HSA) at hihingin na gamitin ang anumang pera na magagamit para sa mga gastos sa pangangalaga ng kalusugan bago ipagkaloob ang anumang pondo para sa tulong pinansyal. Hihingi ng isang kopya ng mga bank statement ng lahat na miyembro ng sambahayan. Kung hindi ibinigay ng aplikante ang dokumentasyon na ito, magpapadala ng liham ang UVACH sa aplikante na humihiling ng karagdagang impormasyon. Kung hindi pa rin ibinibigay ang anumang dokumentasyon, tatanggihan ang tulong pinansyal.
Bagaman hinihiling ang patunay ng kinikita para sa konsiderasyon ng Patient Financial Assistance Program maaaring hingin ng ilang regulasyon ng Local System DSH ang patunay ng kinikita. Haharapin ang mga naturang regulasyon sa batayang kaso-por-kaso para matiyak ang pagtalima sa mga Local System DSH program.
Komunikasyon ng Financial Assistance Program
Magsasagawa ang UVACH ng mga makatuwirang pagkilos para matiyak na malinaw na naipaparating ang impormasyon tungkol sa aming programa at pagkahanda nito at gawin itong malawakang magagamit ng publiko. Makakukuha ng kopya ng Aplikasyon para sa Tulong Pinansyal at Patakaran ang mga indibidwal sa aming Financial Assistance page. Ibibigay din ng UVACH
ang website address sa sinumang indibidwal na magtatanong. Makakukuha at makatatanggap din ang mga indibidwal ng tulong sa pagsagot sa Financial Assistance Application mula sa alinman sa mga registration area namin, mga financial counselor, o mga cashier's office. Matatagpuan ang mga financial counselor o cashier’s office sa mga registration area ng pasyente. Makabibisita ang mga indibidwal sa alinman sa mga information desk namin na matatagpuan sa loob ng bawat ospital para humingi ng tulong sa paghanap sa mga financial counselor o cashier’s office. Makakukuha ang mga indibidawal ng libreng kopya ng aming Financial Assistance Application at Policy sa koreo sa pamamagitan ng pagtawag sa aming CPMC customer service department sa numerong 540.829.4320 o 540.829.4330 (Local). Matatawagan ang customer service ng PWMC at HAMC sa numerong 703.369.8020 (PWMC) o 571.284.1517 (HAMC).