标题：
经济援助政策
日期：
2023 年 3 月 1 日
替换版本的日期：
2022 年 6 月 23 日
类别：
SYS.MIS.FAP
第 1 页，共 12 页
批准者：
UVACH Inc. 委员会
政策
UVA Community Health (UVACH) 的政策规定应确保所有人都能获得所需的医疗护理服务，UVACH 包括 UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC)、UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC)、UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)、UVACH Medical Group 和 UVA Health Cancer Center Gainesville。在患者入院、提供服务、患者出院、开具账单和催收的整个过程中，UVACH 以仁爱之心尊重并尊敬所有患者，无论其是否受保。本政策旨在满足 1986 年修订的《国内税收法》第 501(r) 条中，有关经济援助和紧急医疗护理政策、对有资格获得经济援助者的收费限制以及合理的开具账单和催收工作的要求，并应按此法规进行解释。
范围
本政策适用于所有 UVACH 急症护理机构，不包括选择性程序。
定义
一般收费金额 (AGB) – 一般收费金额是指向拥有急诊和医疗所需服务保险的患者收取的一般费用。向有资格获得经济援助的患者收取的费用不得超过此类服务的一般收费金额（以下简称为“AGB”）。AGB 根据 Medicare 和商业支付机构允许的平均急诊和其他医疗所需护理金额计算。允许的金额包括保险公司将支付的金额，以及个人负责支付的金额（如有）。CPMC、PWMC 和 HAMC 的 AGB 采用《联邦法规汇编》(CFR) 第 26 编第 1.501(r) 节规定的回溯法计算。有关 AGB 折扣的更多信息，请参见附录 A。
资产 – 您所拥有的资产总值，包括银行和退休账户、房屋、汽车等。此外，可计入资产还包括土地（包括农田）的清算价值，以及休闲车、船只、第二住所等的资产净值。纳入经济援助考量公式的资产金额将低于 $50,000。
坏账 – 将应收账款作为无法收回的账款勾销，但其仍被视为欠款。
整容 – 以改善外表为主要目的的外科手术。
非均衡医院 (DSH) – 为大量低收入患者提供服务的医院，接受 Medicaid 和 Medicare 保险服务中心的付款，以支付为无保险患者提供的医疗服务的费用。
符合条件的服务 – UVACH 机构提供的符合本经济援助政策规定的服务应包括：
- 在急诊室环境中提供的紧急医疗服务。
- 在非急诊室医院环境中，针对危及生命的情况提供的非选择性医疗服务
- 医疗所需的服务。
紧急医疗状况 – 有足够严重的急性症状（包括剧烈疼痛）的医疗状况，具有常规健康和医学知识的谨慎的非专业人员可以合理地预期，不立即就医会导致：
- 严重危害个人健康，或对孕妇而言，严重危害孕妇或其腹中胎儿的健康； 或
- 身体机能严重受损；或
- 任何身体器官或部位出现严重功能障碍。
特殊催收行动 (ECA)：医院机构对个人采取的行动，与要求个人支付该机构的经济援助计划中的服务费用有关
家庭收入 – 由个人赚取或提供给个人的现金或现金等价物总额。不被视为收入的项目包括：非现金福利和公共援助，如食品和住房补贴以及教育援助。
联邦贫困线 – 美国政府出于本政策之目的，根据联邦贫困线确定患者及其家庭的贫困程度。它以一个家庭的年现金收入为依据，而不是其总财富、年消费或其自身对幸福感的评估。美国卫生与公众服务部每年都会在《联邦公报》上更新贫困线，新贫困线在确定后即生效。
固定费率 – 针对患者选择的某些服务预先确定的费用，在为患者提供服务时支付。
担保人 – 负责支付医疗账单的患者、护理人或实体。
户主 – 纳税申报单上列为“户主”的人员。
无家可归者 – 没有永久性住房的人员，可能流落街头，住在避难所、传教所、废弃建筑物或车辆中，或处于其他不稳定或非永久性的环境中。如果一个人与一些朋友和/或大家庭成员“共享”住所超过 90 天，则可能被视为无家可归。
户主的家庭成员（以下简称为“受抚养人”）– 户主报税表上与户主“居住”在一起的人员。
医疗资格供应商/医疗援助宣传 – 与 UVACH 签约的宣传供应商，负责为政府计划和 UVACH 经济援助筛选患者。
医疗所需的服务 – 预防、诊断或治疗疾病、伤害、状况、疾病或其症状所需的医疗护理服务，且符合公认的医学标准。在上述任何一种情况下，如果状况会产生使人身体虚弱的症状或副作用，则也被视为医疗所需的治疗。
不符合条件的服务 – 以下医疗护理服务不符合本政策的经济援助条件：
- 因意外事故提供的服务。此等收费应遵守确保第三方责任付款所需的所有法律文书，即使这些文书是在“患者经济援助计划”的初始资格获得批准后提交的。如果存在第三方保险，UVACH 将向第三方付款人收取所欠的应付余额。如果保险赔偿后仍有应付余额，患者可申请经济援助。只要不与保险公司和 UVACH 的合同相矛盾，收入和资源在规定范围内（贫困线 400% 或以下，资产 $50,000 或以下）的受保患者便可以申请经济援助。
- 非医疗所需的选择性程序（如整容和固定费率程序）、有保险但选择不使用保险、耐用医疗设备、家庭护理和处方药。
监管要求
在实施本政策时，UVACH 应遵守可能适用于根据本政策开展的活动的所有其他联邦、州和地方法律、法规和规章制度。
程序
本程序的根本目的是使 UVACH 筛选出可能符合联邦、州或地方医疗保险计划或 UVA Community Health 患者经济援助计划（以下简称为“FAP”）的人员及其家庭成员。对患者个人应用本政策的前提条件是，其合乎要求地完成了经济援助申请表及所有必要文件。如果拒绝按照要求填写包括证明文件在内的经济援助申请表，则无资格获得本政策规定的经济援助（前提是患者已收到第 501(r) 条中规定的通知）。除非 FAP 或 FAP 申请表中指出了申请人未提供的信息或文件，否则 UVACH 不得以申请人未提供信息或文件为由，拒绝根据其 FAP 提供经济援助。有关患者如何获得经济援助申请表的信息，请参阅附录 B。
UVACH 一视同仁地为患者提供紧急医疗状况和/或分娩护理，无论其是否符合 FAP 资格。UVACH 不会采取任何行动以阻碍患者寻求紧急医疗护理，并制定了《紧急医疗和积极分娩法》(EMTALA) 政策，禁止因询问患者的保险或付款情况而延误检查或治疗。UVACH 的 EMTALA 政策还规定了关于接受其他机构适当转来的急诊患者的程序。
UVACH 希望所有患者在接受 UVACH FAP 筛选之前，先接受联邦、州或地方保险计划的筛选。由于 FAP 不能替代个人责任，因此通过该计划寻求经济援助 (FA) 的人员应配合完成 UVACH 关于确定资格的程序，并在其个人能力允许的情况下分担服务费用。患者应及时向 UVACH 提供适当的信息，以获得经济援助。应鼓励有经济能力的人员购买医疗保险，以确保获得更广泛的医疗护理服务，维护个人整体健康。如果患者选择不为特定的程序或服务日期向保险公司开具账单，则该就诊不符合 FAP 的条件。
在某些情况下，适用的州法律可能会对州内医院机构规定其他义务或不同的义务。本政策旨在满足这些州的联邦和州法律要求。因此，如下所述，某些条款仅适用于某些州。
- 资格标准
UVACH 向所有寻求医疗服务的人员提供基础医疗服务，不会因以下原因而排除或拒绝提供福利，或做出歧视行为：无力支付；是否可通过 Medicare、Medicaid 或儿童健康保险计划 (CHIP) 支付服务费用；个人的种族、肤色、性别、国籍、残障、宗教、年龄、性取向或性别认同。
- 向患者收取的费用
根据本政策的规定和定义，家庭总年收入达到或低于现行联邦贫困线 (FPG) 的 200%，且资产达到或低于 $50,000 的未参保和已参保患者，可通过 FAP 获得 100% 的“符合资格的服务”的经济资助。此外，UVACH 对家庭总收入在联邦贫困线 201% 至 400% 之间且资产不超过 $50,000 的患者提供折扣。（附录 C）。
- AGB
对于符合 FAP 资格的人员，在接受急诊或其他医疗所需的护理时，收费不得超过 AGB。UVACH AGB 每年都会按照利用 Medicare 和商业费率（包括共付额和免赔额）的回溯法（附录 D）进行市场调整。UVACH 还为不符合经济援助条件的无保险患者提供自费折扣。
- 资格期限
患者可在第一份账单所注日期后的 240 天内申请经济援助。如果患者获准获得经济援助，其适用范围为申请签字之日前 5 年和之后 365 天。如果获准获得经济援助的患者在 240 天的批准期限内再次就诊，则其每次就诊时都将接受联邦、州或地方医疗保险计划的筛选。UVACH 经济援助计划不是保险。
- 参与的服务提供商
某些医疗所需的护理服务和急诊护理服务由非 UVACH 医疗服务提供者提供，他们不是 UVACH 的员工，可以单独收取医疗服务费，也可能未采用本经济援助政策。有关提供医疗所需的护理服务和急诊护理服务，以及未采用 UVACH 经济援助计划的服务提供者的完整列表，请参阅附录 E。
程序指南
有关程序指南，请参阅附录 F。
本政策由 UVACH 董事会批准。
关于开具账单和催收，请参阅我们的“开具账单和催收”政策。
附录 A
UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC) AGB 金额
有关 AGB 折扣的更多信息，请致电 540-829-4320 或 540-829-4330（本地）客户服务部。
UVA Health Haymarket Medical Center AGB 折扣
有关 AGB 折扣的更多信息，请致电 UVA Haymarket Medical Center (HAMC)：571-284-1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)：AGB 折扣
有关 AGB 折扣的更多信息，请致电 UVA Prince William Medical Center (PWMC)：703-369-8020
附录 B
获取关于经济援助的信息
要获取经济援助申请表，患者可访问 https://uvahealth.com/services/billing-insurance/financial-assistance-eligibility, a registrar，前往我们的医院机构询问登记员或经济顾问，或拨打以下客户服务部电话：
UVA Health Culpeper Medical Center (CPMC)：540-829-4320 或 540-829-4330（本地）
UVA Health Haymarket Medical Center (HAMC)：571-284-1517
UVA Health Prince William Medical Center (PWMC)：703-369-8020
附录 C
UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC) 调整百分比
|
|
资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
|
折扣 |
<=$50,000 |
100% |
85% |
75% |
UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC) 调整百分比
|
|
资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
|
折扣 |
<=$50,000 |
100% |
85% |
75% |
UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC) 调整百分比
|
|
资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
|
折扣 |
<=$50,000 |
100% |
85% |
75% |
UVACH MEDICAL GROUP 调整百分比
|
|
资产 |
<=200% FPL |
201%-300% FPL |
301%-400% FPL |
|
折扣 |
<=$50,000 |
100% |
85% |
75% |
附录 D
一般收费金额
|
|
AGB |
|
UVA HEALTH CULPEPER MEDICAL CENTER (CPMC)
|
31.6% |
|
UVA HEALTH HAYMARKET MEDICAL CENTER (HAMC) |
27.0% |
|
UVA HEALTH PRINCE WILLIAM MEDICAL CENTER (PWMC) |
32.9% |
附录 E
参与的服务提供商
要查看提供急诊护理服务和其他医疗所需的护理服务，以及未采用 UVACH 经济援助计划的医生的完整列表，请访问：
https://uvahealth.com/services/billing-insurance/financial-assistance-information
附录 F
程序指南
这些指南旨在帮助工作人员实现本政策的目标。在遵循这些程序指南的同时，工作人员应在其业务和/或工作职责范围内作出判断。
资格确定流程
将采用以下流程确定经济援助资格：
- 患者或其他指定代表填写并签署申请表。申请的目的是记录必要的数据，以核实患者的经济援助资格。
- 可能使用外部数据以提供有关患者或患者担保人支付能力的信息（如信用评分）。
- 在申请经济援助之前，患者必须在 UVACH 有账户余额或预先安排的服务。资格可在收入周期内随时确定。
- 如拒绝参与，或拒绝配合我们的医疗资格供应商，则没有资格根据本政策获得经济援助。
- 如果需要补充信息，将通过邮件通知经济援助申请人。信件将建议申请人在收到信件后的 30 个工作日内提交资料。如果未在 30 个工作日内收到所要求的信息，则不会就申请人的经济援助申请开展其他活动。
- 应立即处理经济援助申请，UVACH 应尽合理努力，在收到完成申请所需的所有信息后的 14 天内通知患者是批准还是拒绝申请。
收入核实、资产和资源：
以下文件可用于核实家庭收入：
- 患者家庭最近一个日历年的完整纳税申报表。
- 如果患者是个体经营者，则需提供患者上一季度的企业财务报表副本，以及上一年度的企业纳税申报表和患者的个人纳税申报表。
- 三张最近的工资单或雇主声明。
- 现行有效的失业或工伤赔偿金信函，其中应注明赔偿是被拒绝还是符合资格，以及收到的金额。
- 现行有效的社保函、残障通知函，或完整的社保直接存款银行对账单。
- 现行有效的养老金对账单。
- SNAP 函。
- 法院指定的文件或未被授予子女监护权的父母的信函，说明收到的子女抚养费金额。
- 租房协议或证明租金总收入的文件。
- 列出患者可能拥有的任何股票、债券、存款单 (CD)、健康储蓄账户 (HSA) 或任何其他财产价值的文件。
- 任何现行有效的支票、储蓄或货币市场账户的完整副本。
将对其他收入或资产资源进行评估，包括来自储蓄、支票和退休账户以及存款单 (CD) 的资源。在发放经济援助资金之前将对健康储蓄账户 (HSA) 进行评估，任何可用资金都必须用于支付医疗费用。将要求提供所有家庭成员的银行对账单副本。如果申请人未提供这些文件，UVACH 将致函申请人，以要求提供更多信息。如果仍未提供任何文件，则将拒绝提供经济援助。
尽管患者经济援助计划请求提供收入证明，但一些地方系统 DSH 规定可要求提供收入证明。我们将针对此类规定进行逐案处理，以确保符合地方系统 DSH 计划。
传达关于经济援助计划的信息
UVACH 将尽合理努力，与公众清晰并广泛地分享关于我们的计划及其可用性的信息。个人可通过 https://uvahealth.com/sites/default/files/2023-02/uvahealth-nova-financial-aid-policy-2023.pdf 获得我们的经济援助申请表和政策的副本。UVA Community Health 也会向任何提出问题的人员提供网站地址。如需关于填写经济援助申请表的帮助，也可询问我们的任何一个登记区、经济顾问或出纳办公室。经济顾问或出纳办公室位于患者登记区内。个人也可前往每家医院的任何一个咨询台，请求帮助寻找经济顾问或出纳办公室。个人可拨打 540-829-4320 或 540-829-4330（本地）致电 CPMC 客户服务部 ，请求免费邮寄我们的经济援助申请表和政策副本。PWMC 和 HAMC 客户服务部的联系电话是703-369-8020 (PWMC) 或 571-284-1517 (HAMC)。